安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法新闻发布稿

2019年3月15日，我省出台了《欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》（试行）》（以下简称《实施办法》），并于印发之日起实施。今天我们召开新闻发布会，现就有关问题作如下解读：

1. 出台背景

近年来，欺诈骗取医疗保障基金案件时有发生，欺诈骗保手段形式多样，维护医保基金安全运行迫在眉睫。按照党中央、国务院及省委省政府的决策部署，自去年9月份开始，我省在全省范围全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，省医保局成立后，又组织开展打击欺诈骗保专项行动 “回头看”，通过广泛发动群众参与，设立举报电话受理欺诈骗保线索，加强部门联动执法，实行线索集中交办与重点督办结合的方式，进一步加大打击欺诈骗保行为力度，不断压实各级责任，严厉打击欺诈骗保行为，使医保监管制度长出“牙齿”，带上“电”。

据统计，专项行动及“回头看”期间共检查定点医疗机构4430家（占总数48.99%），定点药店5226家（占总数42.25%）。受理查处各级各类举报线索294条；共追回医保资金12923万元；移交司法处理28人。

为进一步保障医疗保障基金安全，我省决定建立欺诈骗保举报奖励制度，对符合条件的举报人予以奖励，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，形成全社会关注、维护医保基金安全的良好氛围。

1. 主要内容

《实施办法》根据国家《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》文件精神，结合我省工作实际，重点在奖励标准、奖励审批程序、奖励申领发放程序、相关工作程序等方面作出具体细化规定。主要内容可以概括如下：

1. 明确举报受理范围

针对医保监管工作中存在的突出问题，《实施办法》明确受理举报的欺诈骗取医疗保障基金行为，主要包括涉及定点医疗机构及其工作人员、零售药店及其工作人员、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为,主要包括：

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

    １.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

《实施办法》同时要求举报人提供的欺诈骗保线索要具体、明确。

1. 明确奖励标准

结合国家要求及我省工作实际，《实施办法》明确，对举报查实的欺诈骗保金额在5万以上（含，下同）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以精神奖励为主。

1. 明确办理期限

《实施办法》规定，医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。《实施办法》要求，各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

1. 细化奖励审批发放程序

为严格奖励发放管理程序，《实施办法》对奖励审批及申领发放等程序作出进一步细化规定，要求统筹地区医疗保障部门在案件查结后，对于符合奖励条件的案件，应当经集体讨论研究后做出奖励决定；同时，对符合奖励条件的举报人，统筹地区医保部门应及时主动通知举报人申领奖励，举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到统筹地区医疗保障部门申领奖金，举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由统筹地区医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。奖金发放后，医保部门将应做好材料归档等工作。

1. 下一步工作

欺诈骗保行为是侵蚀医保基金的毒瘤，必须铲除。下一步，省医保局将坚决贯彻落实国家医保局和省委省政府的部署要求，以《欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》的出台为契机，全面落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令）及国家医保局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》要求，进一步加强医保基金监管工作，保持打击欺诈骗保高压态势，做到“认识到位，用好杀手锏；措施到位，打好组合拳；处罚到位，打赢攻坚仗；制度到位，织密监管网”，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”，将主动、适时通过媒体公布欺诈骗保典型案例，达到查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批的作用，全力斩断伸向基金的“黑手”，确保基金安全，守护好老百姓的治病钱、救命钱。

4月份我省将开展全省“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，广泛宣传医疗保障的政策法规，曝光欺诈骗保典型案件，广泛发动群众参与监督，打一场打击欺诈骗保的“人民战争”，不断促进定点医药机构提高履约、守法意识，强化参保群众维权意识和法制观念，构建全社会共同关注参与支持医保基金安全的良好氛围。

希望新闻界的同志们能够给予积极宣传报道，提高《实施办法》的知晓度，发挥社会各界对医保基金的监督作用。最后，感谢大家对我省医疗保障工作的关心和支持。