明光市医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划

2020年，在市委、市政府的正确领导下，我市医疗保险改革创新工作推进有力，医保基金监管安全，医疗保障绩效较高，医保扶贫成效显著，医保制度可持续发展，获省政府督查激励。今年以来，市医保局持续深化医保支付方式改革，充分发挥医保基金杠杆和指挥棒作用，有力助推我市紧密型医共体建设深入进行。通过综合实施医保支付方式改革各项政策，加之打击欺诈骗保工作常态化开展，我市医疗机构过度医疗行为得到了有效遏制，医保基金支出增幅速度趋缓。现将今年以来医保重点工作总结如下：

一、主要特色、亮点工作

（一）进一步细化总额预算管理。对两家医共体实行年度总额预算、按季拨付、超支不补、结余留用。同时，在年初总额预算盘子里，专设5500万元导向调节考核基金，设立住院人次、住院次均费用、转外人次、下转病人、慢性病次均费用、中医药发展等10项考核指标，推动紧密型医共体建设。

（二）对基层医疗机构慢性病治疗进行管控。按省医保局试点要求，与卫健委共同印发了《明光市慢性病定额保障试点方案》，将高血压、糖尿病、慢阻肺、支气管哮喘、脑梗死五个病种纳入定额保障，试点工作从2021年1月1日在全市范围内铺开。目前，从上半年五种慢性病基金清算结果上看，五种慢性病实际住院人次大幅度降低，报销补偿较计划序时进度降低468万元。显现出重点管控的5类慢性病病人治疗保障水平不降低，住院人次、医保基金支出双下降的预期目标。

（三）对基层医疗机构门诊进行日间病床按病种付费。针对农村实际情况，让部分确需长期门诊治疗的疾病，但又不在慢性病种范围内患者也能享受到医保惠民政策保障。实施日间病床按病种付费的目的，是让基层医院免得挂床住院、过度医疗，又让患者得到合理医治。

二、2021年工作完成情况

（一）实现“应保尽保”。2021年全市参保人员586345人，占常住人口的120.75%，其中：城乡居民参保536527人，城镇职工参保49818人。

（二）医保基金运行平稳。城乡居民基本医疗保险基金收支情况：2021年城乡居民医保基金预算收入4.59亿元（扣除大病保险专项5885.88万元，可供支配基金总额4亿元），1—9月支出3.01亿元，预计2021年底城乡居民医保基金账面滚存结余2.1亿元，支撑能力6.28个月。城镇职工基本医疗保险基金收支情况：2021年职工医保基金预算收入17653.37万元（统筹基金收入9041.64万元，个人账户收入8611.73万元），1—9月职工医保基金实际收入13489.59万元（统筹基金收入5725.11万元，个人账户收入7764.48万元），医保基金支出11258.31万元（统筹基金支出6127.17万元，个人账户支出5131.14万元）。截止目前，职工医保账面滚存结余基金1.86亿元（统筹基金3083.10万元，个人账户15497.03万元），统筹基金支撑能力4.16个月。

（三）医保基金监管有力。完成114家定点医药机构全覆盖检查，解除1家医疗机构和2名医师医保协议关系，移交公安局2起个人骗保案件，责令46家医药机构整改，追回、核减医保基金727万元。

（四）打造“党建+”模式引领医保高质量发展。出台《党建引领医保高质量发展工作方案》，着力打造“党建+”模式引领医保高质量发展。

（五）巩固拓展脱贫攻坚成果。1—9月健康脱贫综合医保结算68132人次,医疗费用4185.01万元，综合医保补偿3704.34万元，实际补偿比为88.15%。

（六）推进“17+13+X”抗癌药、国家集采药品和耗材集采工作。截至目前，市人民医院和中医院采购“17+13+X”抗癌药品总额317万元，采购国家集采药品1100万元，采购145枚冠脉支架12万元，大大减轻了患者的经济负担，也有效节约了医保基金。

（八）切实做好全民参保和职工征缴业务承接工作。加强与税务、人社、民政等部门合作，实现了医保征缴业务平稳移交。

（九）提升医保异地就医结算管理服务水平，打造“亭满意”医保服务品牌。截至目前，双向结算就医8437人次，异埠医保直报9059.78万元。

（十）持续做好疫苗接种保障工作。根据上级文件要求，从历年医保结余基金中共划转7329.18万元疫苗接种专项资金至省社保基金财政专户，统筹用于我市新冠疫苗采购及接种费用。

三、存在的问题和不足

（一）转外率未能真正降低。虽然医保政策对转外就诊做了严格的规定，设置了较高的起付线、较低的报销比例，但由于城乡居民对医疗服务需求较高，农村居民一般常见病直接到县级二级医疗机构就诊治疗的较多，有的甚至直接到南京等外地就诊住院，市外回流明光的病人较少，县城下转乡镇的病人较少。

（二）因病致贫、返贫风险存在。由于医保对转外病人的医保报销比例较低（约40%），许多转外病人自付额度较大。经对1-8月病人累计结报数据分析显示：经基本医保、大病保险报销后自付金额在2万元以上的共有1688人，其中：20万以上的1人；10-20万13人；5-10万176人；2-5万1498人。上述人群都存在因病致贫、返贫风险。

（三）医保电子凭证结算率进度不快。目前在滁州市仅位列第四，1-8月各类机构累计结算率为：乡镇卫生院9.45%；村卫生室7.27%；市直综合性医院10.82%；药店53.10%。就当前医疗机构推广运用的进度，年底很难完成省市县域经济考核规定的30%目标要求。结算率较低的主要原因为公立医疗机构结算率提升进度缓慢，低于滁州市平均值。民营医疗机构和医保定点药店结算率都远高于滁州市平均水平。

四、2022年工作计划

（一）巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村全面振兴有效衔接。持续巩固脱贫攻坚成果，进一步健全因病返贫致贫风险防范机制，努力提升城乡居民医疗保障水平。

（二）保持医保基金专项治理高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医药机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户为重点的专项治理。加大监督检查力度，实现监督检查全覆盖、常态化，严厉打击欺诈骗保违规违法行为。

（三）做好医保扩面征缴工作。扎实做好城乡居民医保、城镇职工医保等参保扩面工作，做到应保尽保、不重复参保。壮大基金规模，提高基金抗风险能力。

（四）深化医保支付方式改革。做好医保基金总额预付，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

（五）加强医保机构能力建设。加强党风廉政建设和行风建设，持续开展“减证便民”工作，制定医保政务服务清单、公共服务指导目录，明确医保办理事项、设定依据、材料明细、办理时限、办事流程，打造优质服务。加强能力建设和干部队伍建设，落实医保人初心、使命，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

五、意见建议

（一）按照省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》中“因地制宜明确医保经办机构，实现县乡村全覆盖”的要求，建议在现有乡镇（街道办事处）编制政策框架内，明确设置医保办公室机构和人员编制。

（二）市医保局组建后，切实把医保基金监管作为新时期医保工作的生命线，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，敢于亮剑，勇于斗争，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，全力守护参保群众的 “救命钱”。根据《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4 号）文件精神，加强基金监管队伍建设，明确省、市、县三级医保基金监管专职机构，建立健全基金监管执法体系，配齐配强行政执法人员，提升基金监管能力和水平，理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界。市医保局所属事业单位市医保中心，经办医保服务和基金监管，建议管办分离，增设医保基金监管专职机构市医保基金监察大队。