2022年明光市医保局重点工作任务谋划情况汇报

一、工作思路和目标

2022年，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕市委、市政府确定的中心工作，坚持以人民健康为中心，按照“全覆盖、可持续、促改革、提能力、惠民生”的总体工作思路，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，全面落实医疗保障惠民政策，不断强化医保基金监管，深化医保支付方式改革，推进药品和医用耗材集中带量采购常态化制度化，切实提升医保经办服务能力和水平，推动全市医疗保障事业实现高质量发展。

二、重点工作任务

（一）持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，助力推进乡村振兴。一是加强医保政策宣传教育。通过开展政策培训、发放宣传资料、进村入户宣讲、微信公众号和微信群推送等方式，多渠道、多层次宣传医保政策，将调整后的新医保政策宣传推送到广大群众中，切实提高群众政策知晓率和参保积极性。二是巩固扩大参保覆盖面。围绕农村低收入人口参保全覆盖的目标任务，加强与市税务、民政、残联、卫生健康、乡村振兴、退役军人事务管理等部门和各乡镇（街道）的沟通协调，确保特困人员、低保对象、返贫致贫等困难群众参保率100%。

（二）加强医保基金监管，确保基金安全高效运行。一是加强基金运行分析。根据2022年度医保基金筹资状况，合理分配住院和门诊基金，完善基金分配方案，编制基金预算。二是加大宣传教育力度。结合开展2022年医保基金监管集中宣传月活动，采取线上线下多种渠道、多种形式的宣传教育方法，广泛深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和“两定”机构管理办法等政策法规，曝光欺诈骗保典型案件，提高广大群众对加强医保基金监管重要意义的认识，凝聚共识，努力营造全社会齐抓共管的良好氛围。三是创新基金监管方式。健全完善以日常巡查、专项督查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态化机制，综合运用人工审核、数据对比分析等手段，切实加强医保基金监督管理。组织专家定期抽取病历进行审查，经办人员每月分组审核定点医疗机构和零售药店发生的医药费用，严格处罚违法违规使用医保基金的行为。四是严厉打击欺诈骗保行为。按规定开展基金监督检查和处罚，持续保持打击欺诈骗保高压态势，加大监督检查频次和力度，对全市范围内的定点医疗机构、零售药店（诊所）开展1轮次全覆盖监督检查，严肃查处定点医药机构违约违规报销医保基金问题。加强与卫健局、市场监管局、公安局等部门的协作配合，联合开展监督检查，配合省市医保局开展飞行检查，严厉打击骗取、套取医保基金的行为，切实维护医保基金安全和参保群众权益。

（三）深化医保制度改革，推动各项改革举措落地见效。一是深化医保支付方式改革。严格执行医保“三大目录”及支付标准，落实医保目录动态调整机制。根据全市医保支付方式改革进度，在县医院、县中医院和绿洲医院开展区域点数法总额预算和按病种分值实际付费，提高医保基金使用效率。在县医院和县中医院实现全省城镇职工门诊异地直接结算，方便群众就医购药。二是推进药品和医用耗材集中带量采购。认真落实国家组织药品和医用耗材集中带量采购政策，继续推进药品和医用耗材集中带量采购改革。根据药品集中带量采购中标结果，组织各县级医院和乡镇卫生院采购5批次207个带量采购药品，并将常见药推送到各村卫生室，做好报量、采购和回款工作，持续开展药品集中带量采购，以量换价、量价挂钩，大幅降低定点医疗机构药品价格，让老百姓享受到药品价格改革的实惠。三是健全职工医保门诊共济保障机制。改革职工医保个人账户，职工个人缴纳的医疗保险全部计入个人账户、单位缴纳的医疗保险全部计入统筹基金；拓宽个人账户使用范围，职工个人账户资金可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的有个人负担的医疗费用及定点零售药店购买药品、医用耗材等费用。提高职工医保门诊共济保障，实现由病种保障向费用保障过渡，加强统筹基金对门诊的保障能力和水平。

（四）推进标准化和信息化建设，不断提高医保经办服务能力和水平。一是优化医保公共服务。按照“放管服”改革要求，突出“减材料、减流程、减时限”，精简办事材料，优化服务流程，建立健全内审制度，完善经办管理制度，公开医保政策咨询和经办服务电话，配置便民服务设施，推进医保经办服务窗口标准化建设。深入实施“好差评”制度，促进医保服务质量和群众满意度持续提升。二是推进异地就医直接结算。依托全省统一的医疗保障信息平台和国家医保服务平台，大力推广医保电子凭证，实现参保信息登记、医保关系转移接续、异地就医备案结算等公共服务网上办理。简化异地就医备案手续，推行电话备案和公众号自助备案，最大程度方便群众异地就医。全面落实省内异地就医门诊费用直接结算，根据国家、省市医保局统一部署，推进跨省异地就医门诊费用直接结算。加强异地就医直接结算和清算管理，及时结算本地参保患者异地就医费用，从根本上减轻群众异地就医垫资压力。三是加强经办能力建设。深入开展“转作风、提效能、树形象”专项活动，进一步严明工作纪律，持续改进工作作风。加强医保干部队伍能力建设，强化教育培训，切实提升医保经办服务人员履职尽责和服务群众的能力，着力打造高素质医疗保障工作队伍。