《滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》政策解读

一、起草背景

为贯彻落实《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）文件精神，更好地满足参保人员慢特病门诊治疗需求，2022年11月初市医保局在省局统一部署下，组织相关人员启动基本医疗保险门诊慢性病、特殊特殊病管理办法起草工作，在充分研判全市医保基金运行分析的基础上，并认真梳理各类渠道及群体反映的部分特殊疾病门诊医疗保障诉求，形成《滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊特殊病管理办法（试行）》（征求意见稿），并于11月18日至12月19日在市医保局官网公开征求社会公众意见。根据工作安排，滁州市医保局12月28日印发《滁州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊特殊病管理办法（试行）》（以下简称：《管理办法》），并于2023年1月1日实施。

二、主要调整内容

一是规范病种分类管理。《管理办法》取消了我市现阶段门诊慢性病、特殊病的分类称谓，并调整为全省统一的慢特病病种（即不再区分普通慢性病和门诊特病，调整为慢特病Ⅰ类和慢特病Ⅱ类）。70种慢特病病种管理执行全省统一认定和准入标准。

二是叠加多病种支付限额。《管理办法》分类设定城镇职工和城乡居民Ⅰ类慢特病年度支付限额，进一步增强医疗保障待遇均衡性和可及性。参保人员患两种及以上Ⅰ类慢特病的，以支付限额最高的病种为基数，每增加一种慢特病且所患病种为关联病种的，按照增加病种限额的30％增加支付额度；非关联病种按60%增加支付额度。

三是优化申报经办流程。《管理办法》统一全市慢特病申报经办流程，进一步明确医疗机构和经办机构的慢特病申报受理的标准、事项和时限。运用信息化手段，逐步通过安徽医保公共服务平台、皖事通及微信公众号等渠道线上组织申请、审批等方式，受理参保人员门诊慢特病申请、认定，逐步减少书面证明材料。

三、创新举措

一、完善职工医保门诊慢特病待遇保障。Ⅰ类慢特病城镇职工医保门诊慢特病政策范围内报销比例由70%提高至75%，年度支付限额由原来的18000元提高至20000元。同时《管理办法》明确职工基本医疗保险年度最高支付限额，参照居民基本医疗保险，统一设定为统筹基金支付金额。

二、提升居民医保门诊慢特病待遇水平。Ⅰ类慢特病城乡居民病种年度限额参照省局计算模式，以城镇职工病种的0.875进行设限，年度最高支付限额由5000元调整为18000元。城乡居民医保参照城镇职工医保实行Ⅰ类慢特病关联病种管理。

三、强化医保门诊慢特病三重保障制度。《管理办法》按照省局统一部署和要求，明确参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。