-
一、适应范围
适用于本市行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理。医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理，参照本办法执行。
二、监督管理
（一）【用人单位】在参保缴费时不能有以下行为：
1、不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续；
2、财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息；
3、出具虚假劳动人事关系证明；
4、截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；
5、其他违法违规行为。
（二）【参保人员】不得有下列行为：
1、伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险；
2、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；
3、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；
4、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；
5、其他违法违规行为。
（三）【协议医疗机构及其人员】为参保人员应按规定提供基本医疗保险医疗服务，不得有下列行为：
1、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；
2、将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担；
3、无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；
4、超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务；
5、使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；
6、将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；
7、违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；
8、将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；
9、采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；
10、采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；
11、伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；
12、违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；
13、其他违法违规行为。
（四）【医保医师】不得有下列行为：
1、被卫生健康行政部门吊销医师执业证书；
2、严重违反医保政策相关规定；
3、注销注册、收回医师执业证书；
4、经办机构定期考核不合格；
5、卫生健康行政部门定期考核不合格，责令暂停执业活动期限内；
6、被定点医疗机构停止处方权；
7、有骗取医保基金等违规行为；
8、其他应当终止医保医师服务协议的情形。
（五）【协议药店及其人员】为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，不得有下列行为：
1、编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；
2、违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；
3、为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；
4、冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；
5、与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；
6、骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。
（六）【医保经办机构】应当依法履行基本医疗保险经办服务职责，不得有下列行为：
1、违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议；
2、应当中止或者解除服务协议而未中止或者解除；
3、克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金；
4、丢失或者篡改基本医疗保险基金记录；
5、骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金；
6、违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；
7、未按规定将违反基本医疗保险规定行为的线索和证据移交有关部门；
8、未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。
-
三、奖励罚没
（一）举报奖励。公布举报电话（96355，市外：96355）。鼓励单位和个人对违反基本医疗保险管理规定的行为进行举报。对举报符合奖励条件的，由市、县医保行政部门按《滁州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则（试行）》规定给予奖励，并为其保密。
（二）罚没管理。用人单位、协议医药机构、参保人员、医保医师等违反基本医疗保险管理规定的行为，相关部门应当依据法律法规规定进行处罚，罚没收入应按规定上缴国库，实行收支两条线管理。涉嫌犯罪的，应依法移送有关机关查处。
依法依规退回的基金，应根据从属关系退回相应的医疗保险基金专户。
协议医疗机构当年被查处的违规金额，除了在当年总额预算内予以扣减，并在下一年度总额预算中按比例进行核减。
（三）本办法自2019年7月1日试行。
皖公网安备 34118202000145号