为进一步深化医药卫生体制改革，提高县域医疗服务整体效率和医疗机构的医疗技术服务能力，根据省政府办公厅《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办﹝2019﹞15号）、明光市人民政府《关于印发明光市推进紧密型县域医共体建设实施方案的通知》（明政办﹝2019﹞45号）文件要求，我市2020年将持续扎实有效地推进紧密型医共体建设，充分发挥医保基金杠杆撬动和指挥棒作用，实现“90%的住院病人不出县”的医改目标。结合我市实际，经研究决定，制定本方案。
一、基本原则
实行总额控制，分期预拨，激励、约束并举，对年度有结余的全部留用，超过总额预算不予补偿。通过利益引导及多种支付手段调节，促进医疗资源下沉，规范补偿，确保我市城乡居民享有较好的健康医疗保障。
二、实施范围
全市所有乡镇均纳入“县域医共体”管理，按行政区划设立两个“县域医共体”，分别如下：
第一“县域医共体”由明光市人民医院牵头，包含3家中心卫生院（潘村镇、桥头镇、女山湖镇）、4家一般卫生院（泊岗乡、柳巷镇、古沛镇、张八岭镇）和2家街道社区卫生服务中心（明西街道、明光街道）。包含实行一体化管理的村卫生室。
第二“县域医共体”由明光市中医院牵头，包含3家中心卫生院（涧溪镇、自来桥镇、管店镇）、3家一般卫生院（石坝镇、苏巷镇、三界镇）和2家街道社区服务中心(明东街道、明南街道)。包含实行一体化管理的村卫生室。
三、预算管理
（一）管理原则
医保基金对“县域医共体”实行按人头总额预算包干，充分发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，结余全部留用，超支不补。
（二）指标确定
总额预算按照当年医保基金筹集总额扣除大病保险（人均65元）、意外伤害（人均25元）、县域内其他定点医疗机构、抗癌药品及医共体考核指标后作为县域医共体的预算指标。
2020年参保筹资人均标准800元，全市参保人数54.5255万人，医保基金当年筹资4.362亿元，其中：大病保险、意外伤害、县域内其他定点医疗机构及抗癌药品预算合计8361万元；医共体考核预算基金5489万元（含中医药事业发展专项）；医共体按季度拨付基本预算基金29771万元。
2020年医共体按人头基本预算付费标准为546元/人，明光市人民医院牵头的第一“医疗共同体”参保人口317061人，按人头预算基金总额为1.7312亿元（含市外就医、市内就医）；明光市中医院牵头的第二“医疗共同体”参保人口228194人（含市外就医、市内就医），按人头预算基金为1.2459亿元（含市外就医、市内就医）。
明光街道原城镇居民参保人口按41.85%比例划归中医院医共体18779人，占明光街道参保总人口比例为23.04%，年终清算时相应承担明光街道市外就诊病人23.04%的医保结算费用。
（三）拨付清算
医保基金按人头总额预算实行按季预拨。医疗保障基金管理中心经办“县域医共体”辖区内市外就诊补偿业务和“县域医共体”之外的市内其他定点医疗机构医保补偿。辖区内市外就诊补偿资金包含在医共体总额预算内。市医疗保障基金管理中心扣除辖区内市外就诊补偿后按季预拨，年终进行决算，“县域医共体”之外的市内其他定点医疗机构医保补偿在县域内其他定点医疗机构预算中列支。
医共体考核预算基金5489万元（含中医药事业发展专项）由市卫健委、市医保局根据两个医共体服务能力提升、相关指标控制等综合指标完成情况考核后兑现，具体考核细则由市卫健委、市医保局另行制定。年终不再单独组织两个“县域医共体”之间交叉发生的补偿费用清算。
（四）结余分配
医保基金按人头付费预算总额年终如出现结余资金，由医共体成员单位合理分配、自主支配。由“县域医共体”牵头单位拟定草案，商成员单位形成统一分配意见进行分配，分配结果报市医保局、市卫健委备案。
四、考核监管
为充分保障广大参保患者的利益、维护医保基金安全，各相关部门根据各自职责切实履行监管责任。
(一)医疗保障部门：完善相关政策，按照省、市统一政策框架，调整完善医保相关政策，按季预拨“县域医共体”基本预算资金，提高基金使用效率，改善结报补偿服务。督促“县域医共体”成员单位认真执行补偿政策，及时补偿参保患者，提升医疗机构结报窗口医保咨询服务水平。不定期下沉医共体成员单位，督查医保基金使用情况，坚持打击欺诈骗保常态化，确保医保基金使用合理规范可持续。
(二)卫生健康管理部门：加大质控管理力度，定期组织专业质控人员，加强对医疗机构的监督检查，开展病例分析评估，发现违规违纪问题严肃查处问责，定期通报调度，并将监督检查情况纳入年度考核。
(三)医共体牵头医院及成员单位：规范诊疗行为，严格掌握住院指征，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费；不得推诿病人。
本方案由市医保局、市卫健委制定，市医保局负责解释，自2020年1月1日起实施。
皖公网安备 34118202000145号