2020年，在市委、市政府的坚强领导和上级部门的精心指导下，市医保局以党的政治建设为统领，紧紧围绕打赢疫情防控阻击战，坚持在发展中保障和改善民生，努力改善服务环境，提高服务质量，加强基金监管，确保医疗保障提质提效。现将工作开展情况汇报如下：
一、主要工作
（一）参保情况
2020年，全市参保人员595068人，占常住人口的107%，其中：城乡居民参保548268人，城镇职工参保46800人。实现了基本医保和大病保险两项制度全覆盖。
（二）基金运行情况
城乡居民基本医保：2020年，城乡居民参保个人缴费250元，各级财政补助550元，当年筹集城乡居民医保基金4.38亿元。1-12月份，居民医保累计受益138.52万人次，居民医保基金支付3.82亿元，占当年筹集基金（扣除大病保险基金人均110元）的101.06%。城乡居民大病保险：1-12月份，支付大病保险待遇5134.99万元，受益25998人次。城乡医疗救助：1-12月份，医疗救助资金资助参保36826人，资助参保资金920.65万元，实施城乡医疗救助27369人次，救助金额为1792.46万元。城镇职工医保：1-12月份，城镇职工医保基金收入16484万元（统筹基金收入7722万元，个人账户收入8762万元），城镇职工医保报销70.56万人次，医疗费用19012万元，基金支出14319万元，其中统筹基金支出7692万元，个人账户支出6627万元。
（三）助力健康脱贫
1-12月份，我市贫困人口就诊102854人次，其中大病保险补偿9900人次，医疗救助补偿20511人次，健康脱贫兜底“351” 享受待遇2821人次，补充医疗保障“180”享受待遇36594人次；贫困人口共发生医疗费用6003.12万元，综合医保补偿5406.52万元，其中基本医保补偿4018.51万元，大病保险补偿534.35万元，医疗救助补偿487.07万元，健康脱贫兜底“351”补偿160.66万元，补充医疗保障“180”补偿205.93万元，贫困人口实际补偿比为90.06%。
（四）推进“17+13+X”抗癌药和国家集采药品惠民政策落地。1-12月份，市人民医院采购“17+13+X”抗癌药品6个品规，采购总额110.57万元，市中医院采购“17+13+X”抗癌药品12个品规，采购总额40.87万元；2家医共体牵头单位市人民医院和市中医院完成第一批国家组织带量采购“4+7”药品25种药品、42个品规，采购量6554912片/袋/支，采购金额471.99万元，药价平均降幅50%；完成第二批国家组织药品集中采购32种药品，62个品规，采购量3318674片/袋/支，采购金额111.02万元，平均降幅55%，患者得到实实在在的实惠。此项工作获得滁州市医保局通报表扬。第三批集采工作正在推进。
（五）做好两病（高血压糖尿病）保障。落实滁州市医保局《关于完善滁州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，“两病”排查登记工作向前推进。1-12月份，17个乡镇卫生院、街道社区服务中心均已开展“两病”评审认定、待遇保障工作，已有1803人次享受“两病”待遇，医保报销42885.06元。
（六）强化医保定点医药机构监管。完成定点医疗机构和药店检查全覆盖。暂停1家定点药店、3家村卫生室结算关系，对5名医保医师予以扣除医保积分处理，行政处罚2起，督导25家定点医疗机构开展自查自纠，组织安徽人保财险公司对滁州市第一人民医院和明光市人民医院等12家定点医疗机构的450份（滁州市区4家共140份，明光市域内医院共310份）住院病案医疗费用进行评审，共追回医保基金和核减655万元。
（七）做好新冠肺炎疫情防控待遇保障。一是强化政策保障。快速执行省、滁州市医疗保障局关于做好新冠肺炎医疗保障有关政策。提前预拨医保基金和专项基金，1月19日预拨市人民医院和市中医院1季度医保基金4095.9万元，同时拨付新冠肺炎专项基金80万元，用于定点医院救治，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理影响救治。二是及时保障确诊和疑似患者医疗费用的结算。2月11日，我市1例新冠肺炎患者治愈出院，医疗总费用13214.96元，其中医保报销8542.99元，财政负担4671.97元，患者实现了出院“零负担”。2例疑似患者分别发生医疗费用2431.18元、3089.75元，医保基金全部予以解决。三是服务企业“四送一服”。根据《安徽省医保局、财政厅、人社厅、税务局关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》有关规定，结合我市实际，印发了《明光市延期补缴与缓缴职工基本医疗保险费的实施方案》，企业实行延期补缴与缓缴职工医保费，同时城乡居民实施延期缴纳基本医疗保险（含生育保险）费用，最大限度减轻企业缴费负担，纾缓企业资金困难，支持企业复工复产。
（八）做实包保小区和单位疫情防控。落实包保小区和卡点24小时值班值守制度，严格落实网格化管理责任，严格实行“一拦、二查、三测、四问、五处置”。疫情期间，劝返明光市外14人次，居家隔离5人次，共排查和处置防控漏洞16处，设置防控隔离墙320平方米，确保包保责任片区明光街道龙山社区新天地小区218户735人和生活片区吕郢社区仓房小区483户1739人疫情防控零感染。
（九）参加潘村洼防汛抗洪抢险。局机关党员干部积极响应市委市政府号召，7月20日，第一时间成立以局党组书记为组长的防汛抗洪工作组，驻点支援柳巷镇里涧村防汛工作。当天下午迅速到柳巷镇里涧村3、4、5村民组开展村民房屋等家产排查，撤离人口及安置地等信息登记工作，帮助种养大户转移物资，一天之内全部完成群众撤离。7月21日以后，持续做好淮堤巡查和村庄卡口值班及进村入户拉网式排查，确保村庄清户清零，确保行蓄洪区内人民群众生命财产安全。挑选3名年轻干部加入里涧村护堤第三突击队，与镇村干部群众并肩作战，连续奋战固守堤坝20天，排查背水坡易涝区7处，除险压渗点3个。期间，新闻媒体报道医保人抗洪抢险事迹3篇。
（十）全面加强党的建设。牢牢把握机关党建任务，厘清党建工作思路，扎实开展深化“三个以案”警示教育活动，以政治建设为统领，着力加强机关干部政治建设、思想建设、组织建设和作风建设，突出制度建设，打造“忠诚干净担当，团结创新争优”医保队伍。开展“五评一问”活动，不断提升群众医保获得感和群众的满意度，市医保中心办事窗口周佳佳同志获“滁州市政务服务明星”。
二、主要特色、亮点工作
（一）打击欺诈骗保专项治理自查自纠成效显著。根据滁州市医保局《关于开展自查自纠工作的通知》要求，2020年5月份，“两机构一账户”，利用1个月时间，对2018年1月1日—2020年5月31日期间涉及医保问题进行全面自查。24家定点医疗机构自查住院病历5万份以上，违规项目70935次，自查涉及违规医保基金584.61万元，扣除2018、2019年省、滁州市飞行检查和明光市检查扣款329.04万元，本次自查自纠共退回医保基金账户共计255.57万元。
（二）医保基金支付方式改革多点发力。实施医保基金总额预算控制下的按人头付费、按病种付费等复合式支付方式改革，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。先后下发了《关于印发明光市2020年紧密型医共体城乡居民医保基金按人头总额预算方案的通知》和《关于调整明光市基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》等文件。按病种分组付费病种由2019年的242组增加到2020年350组，1-12月份，县级公立医院5成以上住院患者执行按病种分组付费报销政策，实际报销比例达75%左右。
（三）一体化构建医保服务体系。围绕医保经办服务一盘棋，推进经办服务下沉。一是服务网络化。出台《关于建立乡镇（街道）医保管理员、村医保信息员和医保社会监督员组织体系实施意见》，选优配齐乡镇34名医保管理员、村社区156名医保信息员、20名社会监督员，实现了县乡村经办服务监管全覆盖。二是建设规范化。制定基层医保管理服务建设方案和“六有五个一”标准，全市17个乡镇街道、156个村（社区）均实现镇村有医保办、大厅有窗口、医保有专栏、窗口有人员、管理有职责、宣传有彩页；医保办内有一张网格图、一本综合医保手册、一部电话、一张责职表、一张村信息员联络表。三是服务便捷化。下放异地就医备案办理权限，实现转诊转院“一站式”办理，打通异地就医直报双向通道。开通96355医保电话，让群众最多“跑一次”。
（四）按时完成国家医保信息业务编码测试点建设工作。完成医保系统单位分类信息、医保系统工作人员信息、25家定点医疗机构信息、789人次医保医师信息、1056人次医保护士信息、78家定点零售药店信息和医保药师信息在国家医保系统平台中维护工作，完成率100%。
（五）广泛宣传医保电子凭证的下载使用。利用微信公众号、微信群等线上方式转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，在定点医疗机构、定点药点、农业银行张贴宣传海报等线下方式指引参保人激活使用医保电子凭证。尤其是，我们要求市人民医院、市中医院等医疗机构门诊和住院病人，要在医生和护士的指导下激活和使用医保电子凭证。目前，我市所有定点医疗机构、定点药点全面开通了医保电子凭证的扫码结算功能。截止到12月底，电子医保凭证的激活量37.4万人，约占参保人数的62%。
三、下一步工作计划
（一）做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略衔接工作。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重医疗保障网。
（二）加强医保基金监督管理。以定点医疗机构为重点，分类推进医保违法违规行为的专项治理，加大对欺诈骗保行为的打击力度，实现医疗机构“不想骗、不能骗、不敢骗”的目标。
（三）常态化开展医保政策宣传。发挥“医保三员”队伍作用，对“医保电子凭证”推广使用、“打击欺诈骗保、维护基金安全”、城乡基本医疗保险参保扩面等进行常态化宣传。
（四）落实国家药品耗材集中招标采购工作，不断减轻群众看病就医负担。
皖公网安备 34118202000145号