一、指导思想
深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，认真落实上级医疗保障发展规划和明光市国民经济社会发展规划要求，主动融入长三角一体化发展，以深化医药卫生体制改革为抓手，以提供优质高效医疗保障服务为中心，优化医疗保障资源配置，统筹医疗保障事业发展，建立功能完善、结构合理、区域协调、运转高效、分工合作的新型医疗保障服务体系，提高医疗保障事业发展的全面性、协调性、可持续性，为全面建设现代化美好新明光提供有力的医疗保障。
二、总体目标
按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，到2025年实现基本医疗保险全覆盖、信息化智能监管全方位、异地就医全国联网、保障项目基本完备、待遇水平合理提高、法规制度衔接顺畅、管理服务精细便捷、制度更加公平可持续，与全面建设社会主义现代化强国的总体目标相契合。
三、基本原则
（一）坚持立足市情，需求导向。以人民群众健康需求为导向，以提升医疗保障服务能力为主线，以补短板、破瓶颈为突破口，健全完善医疗保障服务体系。
（二）坚持政府主导，社会参与。全面落实政府在制度、规划、保障、监管等方面的责任，切实保障人民群众合法权益。充分调动社会力量的积极性和创造性，积极引入第三方参与医疗保障服务，满足人民群众多层次、多元化的医疗药品保障需求。
（三）坚持突出重点，多措并举。以收支平衡为重点，实行总额控费，确保基金安全平稳运行；以专项治理为重点，严厉打击欺诈骗保行为；以智能监控为重点，创新监管方式，构建全面监管体系;以招采合一为重点，推动药品耗材带量采购;以优化服务为重点，积极推进“互联网+医保”，做到线上线下一套服务标准，实现“网上办”“掌上办”。
（四）坚持统筹谋划，均衡发展。立足全市社会经济发展水平和医疗保障资源现状，统筹谋划、合理布局、科学调整、优化结构、协调发展，构建覆盖城乡的优质医疗保障服务体系。
四、发展思路
“十四五”期间，坚持先行先试、大胆探索，建立健全医疗保障体系，全面提升全市医疗保障服务质量和水平，实现医保管理平稳顺畅、基金运行安全有序、群众获得感显著增强，积极创建“全省乃至全国医疗保障示范市”目标。
（一）深入推进打击欺诈骗保。一是开展高要求治理。根据国家和省医疗保障局的总体部署，并结合本市实际，在全市持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，选定治理重点，明确治理标准，统筹推进打击欺诈骗保工作；二是取得高质量成效。坚持检查对象覆盖全市所有定点医药机构。处理方式由仅仅根据协议处理向依协议处理与行政处罚并行、由仅仅追回医保基金向追回基金与处理责任人并重，检查主体由单纯依靠医疗保障行政部门与经办机构向发挥专家库作用转变，持续保持对欺诈骗保行为的高压态势，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，管好人民群众的“救命钱”，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）着力健全医保监管体系。一是建立多层次检查制度。推行“双随机、一公开”检查机制,建立和完善日常督查、专项检查、飞行检查、重点检査、专家审查、网格化管理等相结合的多层次检查制度；二是构建部门联动监管机制。加强与卫健、公安、市场监管等部门协作，建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制,规范工作流程，统等推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作,实现甚金监管全链条无缝衔接；三是建立基金举报受理查处等制度。认真执行《安徽省基本医疗保险监督管理办法（试行）》、《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》，制定《明光市基本医疗保险定点医药机构服务协议范本》、《两定协议医药机构违规行为核查清单》等管理制度，规范举报信息管理，进一步强化社会监督；四是主动邀请媒体监督，跟踪报道医疗保障中违法违规行为和典型案件，形成强大威慑力；五是加强乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保信息员队伍建设，实现监管服务力量向基层倾斜、向群众靠拢；六是完善医疗保障专家智库，聘请医保、医疗、药品监督、物价、财务等领域的专家学者担任基金监管专家，充分发挥其在加强基金监管、打击欺诈骗保工作中的作用。
（三）全面建设医药服务制度体系。一是建立健全医保目录和支付标准动态调整机制。坚持保基本的功能定位，按照国家和省市医保局的统一部署和要求，做好国家药品目录落地实施工作，贯彻和执行医疗服务项目目录和设施范围，建立动态调整机制，从整体上提升基本医保的保障能力和水平，提高医保基金的使用效益，更好地满足广大参保人的基本就医需求；二是完善定点医药机构协议管理。不断完善全市统一的定点医药机构协议范本，建立健全定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节管理机制；三是推进医保协议医师管理制度建设。加强医疗保障服务管理，构建和谐的医、保、患三方关系，逐步将基本医疗保险对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，保障参保人员合法权益；四是持续深化医保支付方式改革。持续深入推进医保支付制度改革，充分发挥医保支付经济杠杆作用，促进医疗、医药和医保“三医联动”改革，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。完成省级DRGs付费改革试点，努力实现制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板“五个一”目标，同时积极推进按床日付费和门诊按病种付费等多元化的支付方式；五是进一步提高异地就医便捷效率。加快适应长三角一体化发展的要求，不断扩大定点医疗机构覆盖范围，适度扩大门诊直接结算范围，促进长三角地区医保领域的协作融合。创新备案方式，优化备案流程。进一步规范异地就医管理。
（四）持续完善待遇保障政策。建立“基本医保公平普惠、大病保险适度倾斜、医疗救助全面托底”的待遇保障机制，贫困人口医疗保障回归三重制度框架。积极探索城乡居民医保与职工医保待遇的衔接，消除制度框架性差异，完善和建立大病保险、长期护理保险等补充医疗保障制度。健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，实现基金中长期精算平衡。完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例。
（五）突出加强医疗服务价格管理。一是建立全市医疗服务价格动态调整机制，落实医疗服务价格申报、公示、评审、定价制度，做好目录的更新和维护工作；二是完善分级管理机制，市级受理医疗机构立项收费申请，符合准入条件的，提交省级医疗保障部门集中审核决策；三是加强医疗服务价格监控管理，与市场监管部门联动，做好医疗服务价格的动态监控，督促医疗机构规范执行医疗服务价格。
（六）加快建立药品耗材供应制度体系。一是做好国家、省和滁州市组织药品集中采购工作的跟进，选择在我市用量较大的主品规药品，组织市级单品种集中带量采购工作，扩大降价药品的市场占有率，更多地让利患者；二是贯彻落实中央深改委关于治理高值医用耗材改革精神，积极跟进全省医用耗材采购结果，减轻患者负担；三是与财政、卫健、市场监管部门联动协作，引导医疗机构规范用药，探索完善药品价格集中采购机制和以市场为主导的药品品价格形成机制。
（七）着重强化医保信息化建设。以滁州市创建国家“医保智能监控示范点”、创建“全国医疗保障示范市”为契机，加大投入，统筹跟进我市医疗保障系统全领域信息化建设，全面提升医保工作信息化水平。推进医保信息系统优化和升级，完善医疗保障信息资源库。加快推进人员、经办机构、管理服务机构等基础信息库及异地就医联网结算、医保智能监控等重点建设任务。建设信息安全体系，提升信息安全保障能力。实施“互联网+医保”行动计划，促进医疗保障工作与政务服务网深度融合。建立一体化公共服务信息平台，逐步实现线上线下服务渠道的有机衔接，形成跨领域、跨部门、跨层级的联动服务能力。
(八)不断加强医保经办能力建设。不断推进医疗保险经办专业化，标准化建设。积极推行综合柜员制和“电子社保”，不断优化经办模式和服务手段，提高服务水平。加强医保系统工作人员业务能力培训，开展一专多能训练 。实施医保经办人才培养项目，每年在全市培养5名左右医保经办管理骨干，5名左右社保业务档案管理、基金管理、标准化管理、稽核管理等经办专业领域中高级人才。推进医疗保障专业化基金稽核队伍建设。进一步完善大病保险、意外伤害保险商保承办运行机制。
(九)统筹推进医疗保障执法队伍建设。积极推动医疗保障监督执法机构设立，开展医疗保障监督检查等行政执法工作。一是建设具有专业化监管能力的人才队伍。着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有团队合作精神和创新意识的符合监管形势发展需要的高素质、专业化执法人才队伍；二是建立联动执法机制。建立多部门联动执法机制，利用网络平台与卫健、市场监管、民政、公安等相关部门加强沟通协调，做到工作衔接顺畅，形成工作合力，确保案件查处及时有力；三是建立社会广泛参与的基金监管机制。及时向社会公布违法违规信息和监管动态，让社会了解关注基金监管，培养社会公众参与意识。组成人大、审计等部门和参保人员、媒体等多方参与的监督委员会对医保基金监管工作进行监督。
五、保障措施
强化规划实施意识，健全规划实施体系，加大财政投入，坚持依法行政，加强监测评估，确保规划得到有效实施。
（一）强化组织保障。全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以组织体系建设为重点，着力培养忠诚干净担当的高素质干部队伍。一是坚持党建引领医保全局工作。坚持政治引领，用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，切实做到“两个维护”，认真梳理查处骗保行为、医药价格管理、药品耗材采购、工程建设管理等方面廉政风险点，营造积极向上、风清气正、干事创业的浓厚氛围；二是建立健全医保组织架构体系，建立健全市、乡、村三级医保部门职能配置、内设机构和人员数量。同时建立健全相关配套保障措施，通过参加执法人员资格考试、举办业务培训等措施，全面提升医保监督执法人员和待遇审核人员的业务水平。
（二）强化法规制度保障。认真贯彻《社会保险法》、《医疗保障基金使用监管条例》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等医疗保障法律法规。加强执法监督，落实行政执法责任制。坚持行政权力清单和责任清单制度，规范行政审批和行政许可行为。健全依法决策机制，建立部门法律顾问制度。进一步推进规范性文件的法核制度，加强法规规章和规范性文件的清理，积极推行重大决策听证制度。加强行政复议，规范行政应诉行为。加强和改进信访维稳工作，推进信访纳入法治化轨道。加强普法宣传，提高依法行政能力。
（三）强化人才队伍保障。一是加强基层医保队伍建设。通过全面实施网格化管理，建立市、乡、村三级基层医保队伍全覆盖。以乡镇（街道）、村（社区）为基础，完善乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保监管信息员队伍，实现监管服务力量向基层倾斜、向群众靠拢；二是定期补充调整医疗保障专家智库，让专家在医保政策制定、政策风险评估、后续评价、打击欺诈骗保等工作中提供优质咨询，协助合理决策；三是推进全市医保从业人员队伍建设，积极推动设立医保职称制度体系。构建学历教育和继续教育相结合的医保职业教育体系，科学合理制定中长期培训计划。结合医保管理重点工作，邀请专家、知名学者开展医保专业培训，提升医保干部队伍综合素质，打造一支忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的优秀医保队伍。
（四）强化工作经费保障。进一步明确政府在医疗保障方面的职责，继续把医疗保障列入公共财政民生工程支出的重点领域，提高医疗保障公共服务的供给能力。推动事权财权合理划分机制，构建与事权匹配的医疗保障公共服务经费分级保障机制，推动按照地区常住人口安排医疗保障基本公共服务支出，形成与医疗保障所承担的工作任务相匹配的经费保障机制。推动建立公共财政投入公共服务稳定增长机制，确保增长幅度与财力增长相匹配、同医疗保障基本公共服务需求相适应。探索完善政府购买服务制度机制，加大对重点项目的收入力度，确保医疗保障重大项目的顺利实施。
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