明光市医保局2022年工作总结和2023年工作安排

2022 年，认真落实明光市委十四届十二次全会决策部署和滁州市医疗保障工作要点，坚持以人民健康为中心的发展思想，解决群众“急难愁盼”问题，以全面完成医疗保障工作任务不动摇，切实管好用好“看病钱”“救命钱”。现将2022年以来工作完成情况汇报如下：

一、重点工作完成情况

（一）医保基金运行平稳。

1.实现“应保尽保”。2022年全市参保人员559344人，占常住人口的115.19%，其中：城乡居民参保509326人，城镇职工参保50018人。

2.城镇职工基本医疗保险基金收支结余情况：2022年职工医保基金预算收入16774万元（统筹基金收入7412万元，个人账户收入9363万元），1—10月职工医保基金实际收入15599万元（统筹基金收入8213万元，个人账户收入7386万元），医保基金支出13322万元（统筹基金支出7208万元，个人账户支出6114万元）。截至目前，职工医保账面滚存结余基金2.15亿元（统筹基金4237万元，个人账户17263万元）。

3.城乡居民基本医疗保险基金收支结余情况：2022年城乡居民医保基金预计收入4.74亿元（扣除大病保险专项6112万元，可供支配基金总额4.13亿元），1—10月支出31163万元，预计2022年底城乡居民医保基金账面滚存结余2.11亿元。

（二）夯实医疗救助托底保障，助力乡村振兴。2022年资助参保30391人，资助参保金额885.07万元；1-10月医疗救助一站式补偿71626人次，补偿金额2169万元。

（三）推进集采药品和高值耗材落地。1—10月份，督导医疗机构累计采购“17+13+X”抗癌药411.2万元。采购1-6批次集采药品4549.59万元，平均降幅54%。采购支架（起搏器）、骨（眼）科耗材21548件（枚），采购金额586.08万元，大大减轻了患者的经济负担，也有效节约了医保基金。

（四）扎实做好信访工作。1—10月份，已受理办结市长热线咨询建议类223件，其中省长热线1件，国务院大督查2件，市委督察室1件、政务平台留言8件，办结率100%。接待信访人朱辉关于职工医保参保信访1件，并联合经信委、明光街道共同协调化解。

二、主要特色、亮点工作

（一）扎实推进医保行风建设。坚持“一改、两为、五做到”，认真落实滁州市医保局关于医保行风建设暨创建“亭满意”服务示范工程的工作部署，经向明光市人民政府汇报争取，积极协调数据资源、人社等部门，整合现有服务设施和资源，对标省级医疗保障服务示范工程示范点建设标准，将医保服务窗口全部进驻行政服务大厅，为群众提供“一门进、一窗办、一站式”服务。

（二）医保基金监管成效显著。始终把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，统筹抓好基金监管工作，全力筑牢医保基金安全“防护堤”。 1—10月份，共检查定点医药机构186家，覆盖率71.5%，责令改正11家，医保协议处理3家，行政处罚4家，约谈2家，中止医保协议1家，扣除2医师医保医师积分，行政处罚73389.05元，追回医保基金230.56万元。在基金运行平稳的情况下，追回医保基金和罚款数额位居滁州市第一。

（三）支付方式改革推进有力。总结近2年来，我市实施基层医疗机构日间病床和中医药适宜技术按病种付费试点经验，编写14个日间病房病种临床路径表单模板和13个适宜中医适宜技术病种临床路径表单模板，上报滁州市医保局审核并采用，为统筹推进“1+4”复合式医保支付方式改革贡献明光力量。同时，按照滁州市医保局要求，我局联合卫生健康部门按规定程序完成对日间病床和中医适宜技术结算管理试点资格审批，经办机构与试点医院全部签订补充协议，并上报滁州市医保局备案。2022年1月份以来，我市累计结算日间病床和中医适宜技术病例2063人次，涉及医药费用196.50万元，统筹支付金额145.51万元。

（四）省级改革试点获得肯定。根据《安徽省医疗保障局关于开展待遇保障创新试点工作的通知》（皖医保秘〔2020〕94号）文件要求，明光市医保局承担“门诊特殊疾病保障”省级试点改革任务。一是实现县内普通住院人次和基金支付一减一增。截止目前，2022年县级医疗机构普通住院人次和基金支付金额较2021年分别减少354人次、531.71万元，基层医疗机构普通住院人次和基金支付金额较2021年增加182人次、126.28万元。二是实现了参保群众、医疗机构双满意。经跟踪调研走访，人民群众和基层医疗机构对试点政策反映都很满意，慢性病待遇补偿制度和权责一致的引导机制成效明显。通过试点政策及其他配套政策的同步实施，基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗制度得到有效转变，医共体牵头医院常规住院病人向基层下转得到有效转变，基层医疗卫生机构对慢性病人健康干预管理得到有效转变。

三、2023年工作安排

（一）落实医保待遇政策。盯紧民生工程6项指标:重点救助对象参保率，基本医保参保，基本医保住院报销，普通门诊报销，大病保险报销，特困人员、低保对象救助比例。

（二）持续维护基金安全。持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力，加大政策法规宣传，形成“监管部门重视、医疗机构谨慎、参保人员自觉、社会监督有效”的良好氛围。

（三）扎实推进医保改革。推动建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，积极做好个人账户使用管理、扩大个人账户使用范围、加强费用结算与服务管理等工作。扎实开展DRG付费方式改革，更好地适应参保患者和医疗机构的个性化需求，切实减轻人民群众的医疗经济负担。

（四）优化异地结算服务。进一步优化异地就医备案管理服务，按照省医保局统一部署，探索取消省内异地住院、异地门诊备案手续。

（五）落实疫情费用保障。深入落实新冠肺炎救治“两个确保”，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，按时完成基金预付、资金上解、信息报送、费用清算等各项工作。

（六）加大招商引资工作。认真落实市委、市政府推进“工业强市”战略，充分挖掘人脉资源，积极联系事业上有成就、社会上有影响、对家乡有感情的明光籍成功人士，通过他们进一步扩大朋友圈，引进项目。

（七）扎实做好信访工作。结合职工门诊共济、职工医保、医保乡村振兴，经办服务等政策和服务，及时了解社情民意，及时认真办理群众举报投诉，坚决杜绝引发负面舆论。

（八）全面加强党的建设。以宣传贯彻党的二十大为主线，以习近平关于医疗保障工作重要论述和指示批示精神为基本遵循，常态化开展党史学习教育。坚持“一改、两为、五做到”，认真落实省医保局“改作风、办实事、优环境”十条措施，持续推进医保行风建设。