2023年医疗保障工作总结和2024年工作计划

今年以来，医保支付方式改革、医保基金监管、医保信息化标准化等工作获得滁州市表彰，明光市医保窗口、市人民医院、市中医院和张八岭镇医保便民服务站分别入选省级服务窗口、定点医疗机构和基层服务示范点。10月11日，国家医保局党组成员、副局长黄华波调研滁州医保工作，对明光“特色极致服务1.0版案例”予以认可和表扬。现将今年以来医疗保障工作开展情况汇报如下。

一、基础工作完成情况

（一）医保基金运行平稳

1.实现“应保尽保”。2023年全市参保人员54.58万人，占常住人口的111.62%，其中：城乡居民参保49.11万人，城镇职工参保5.47万人。

2.城镇职工基本医疗保险基金结余逐步提升：1—12月职工医保基金实际收入22589万元（统筹基金收入12807万元，个人账户收入9782万元），医保基金支出17217万元（统筹基金支出10388万元，个人账户支出6829万元）。目前，职工医保账面滚存结余基金2.44亿元（统筹基金5806万元，个人账户18599万元），预计统筹基金支撑6.14个月。

3.城乡居民基本医疗保险基金运行平稳：2023年城乡居民医保基金预计收入4.86亿元（扣除大病保险后剩余4.27亿元），1—12月支出45040万元。预计2023年底，城乡居民医保基金账面滚存结余2.65亿元，预计统筹基金支撑6.8个月。

（二）医疗救助托底保障“一站式”即时补偿到位。2023年资助参保29506人，资助参保资金950.7万元。1—12月医疗救助一站式补偿101341人次，补偿金额3778万元，所有符合条件的特殊人群均可即时享受医疗救助托底保障。

（三）集采药品和高值耗材工作稳步推进。持续督导公立医疗机构采购国家1—8批次药品、省集采、省际联盟集采药品399种品规、采购数量943.55万片/瓶/盒/支、采购金额10430.78万元，平均降幅54%，节约医保资金7224.45万元。采购冠状动脉药物支架（起搏器、扩张球囊、血液透析器）、骨科（脊柱、关节）、人工晶体等耗材14.8万件（枚），采购金额1885.74万元，平均降幅84%，节约医保资金5841.07万元。

二、重点和亮点工作

（一）打造医保“心起航”党建服务品牌。今年以来，围绕打造医保“心起航”党建服务品牌，树立“新医保”为民服务“新形象”，以“小窗口”展示党和政府“大形象”，办好人民满意医保，深入一线开展“三送”行动。一是送政策。组织“心起航”党团青年深入到17个乡镇街道便民服务中心、157个村社区党群服务中心、21家医疗机构以及34个快递站点等新领域，广泛开展医保政策宣讲，讲解医保报销流程、异地就医备案办理、慢性病认定等同老百姓密切相关的医保问题。二是送保障。医保、税务和民政等部门高频无缝对接，在分类资助参保、医保脱贫有效衔接乡村振兴等工作实现共享共治，今年分类资助特殊群体参保2.95万人，实现特殊人群应保尽保、“一个不漏”。三是送服务。以创建省示范点建设为引领，推动公共服务向基层下沉，打造“一刻钟医保服务圈”，创建省级医疗保障基层服务示范点1个。将参保信息登记变更、参保信息查询、医疗救助手工（零星）报销、门诊和住院费用报销等19项医疗保障高频服务事项下沉基层就近办理或代办，占到省公布的28项医保服务事项清单的6成以上。

（二）着力提升医保公共服务能力。持续优化群众企业办事环境，创新服务模式等措施，推进医保优质服务窗口建设工作，竭力为参保人和参保企业提供优质、便捷、高效的医保经办服务。一是优作风。以医保行风建设为抓手，全面推行医保经办服务窗口“综合柜员制”“一次性告知制”“首问负责制”“限时办结制”，推动实现医保服务事项“一门进、一窗办、一单结”。医保服务企业事项有效衔接与融入为企“全生命周期”服务。开展“局长走流程”等深度开门服务，通过转换角色、变换视角，“沉浸式”体验办事流程，优化营商环境。二是优环境。医保窗口365天“不打烊”服务不断档。推行“7+2+4”潮汐窗口+接龙模式，业务高峰期在7个前台综合窗口基础上，增加2个潮汐窗口，前台“一窗通办”登记受理，提高了窗口的机动性和办事效率，减少群众等待时间。4个即办后台与前台受理无缝衔接，前台受理后立即转交后台审核复核办理，当日办结件提高到95%以上，群众从取号到业务登记办结全流程控制在15分钟内。三是优机制。出台《明光医保极致服务1.0方案》，创新邀请监督、容缺受理、银医直联拨付等10项服务新举措。如：慢特病免申即享病种由省定的3个病种扩大到高血压并发症、甲亢等16个常见病种。将所有慢特病病种全部延伸到县级公立医院住院免申即办，10月11日，国家医保局党组成员、副局长黄华波调研滁州医保工作，对明光“特色极致服务1.0版案例”予以认可和表扬。

（三）着力提升医保基金管理质效。一是支付改革有效率。深化医保支付方式改革，统筹推进以DRG支付方式为主，以中医药门诊适宜技术门诊按病种付费、基层医疗机构日间病床、精神病类按床日付费和肾透析类按病种付费为辅的“1+4”多元化复合式的支付方式改革，构建管用高效的医保支付新机制。二是基金监管有力度。把握医疗保障发展新形势、新变化，靶向施策、精准发力，助推医保基金监管工作提质增效。今年以来，对全市269家定点医药机构进行全覆盖检查，责令改正31家，医保协议处理36家，对个人进行追回医保基金4人次，行政处罚8家，约谈18家，罚款和追回医保基金461.11万元（罚款191.17万元，追回医保基金269.94万元）。三是待遇试点有实践。率先开展省级慢性病待遇保障试点工作，制定了《明光市慢性病定额保障试点方案》，选择高血压、糖尿病、慢阻肺、支气管哮喘、脑梗死5个病种作为慢性病定额保障试点病种。通过慢性病定额保障试点，激励基层医疗机构切实做好慢性病防控管理，有效降低该5种慢性病住院人次，提高慢性病保障质量，同时较好控制医保基金不合理支出。

三、2024年工作打算

（一）积极争取长期护理险制度试点。积极向省和滁州市医保部门争取，探索试点长期护理保险制度，切实提高需要长期护理照料失能群众的健康保障水平、适应经济发展水平和老龄化发展趋势。

（二）探索实施慢性病防治一体化。针对当前人口老龄化加速，慢特病人数逐步增多，病种结构变化等带来的医疗需求变化，实施以慢性病防治一体化为切入点，建设全民健康信息平台，完善基本公共卫生、医疗和医保等平台信息共建共享机制。

（三）持续推进医保管理体制改革。健全完善政策体系落实全民参保计划，扩大医保支付范围，规范医疗服务行为，精细化推进DRG支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。持续完善三重保障制度，稳妥推进职工医保门诊共济保障改革。同时，持续实施多样化医保便民利民举措，完善一刻钟医保服务圈功能，推动医保公共服务在群众家门口“就近办”，有效提升居民幸福感和获得感。